IDENTITE
Numéro de Carte d’Identité ou Passeport : ……………………………………………………..
Nom des parents (ou représentant légal) ………………………………………………………..
Adresse ………………………………………………………………………………………….....................
Code Postal …………………………….. Ville ……………………………………………...
Tél. domicile ……………………………  Fax ………………………………………………
Adresse de vacances des parents au cours du séjour de votre enfant …………
………………………………………………………………………………………………….........................
Tél domicile ……………………………
Profession du père …………………….. Tél bureau ……………… Fax ………………..
Profession de la mère …………………. Tél bureau ……………… Fax ………………..
 

SCOLARITE
Nom et adresse précise de l’établissement scolaire fréquenté ………………………
……………………………………………........................................................................................
Code postal ………………. Ville ……………….............
Nom du professeur de langue ……………………………….. Classe …………………….
 

PARTICULARITES
Renseignements concernant le participant :
o Indépendant      o Timide     o Sociable     o Travailleur      o Distrait     o Autre …...........

Nombre de frères et sœurs ……………………………..
Sports pratiqués………………………………………………………………………………
Activités culturelles ou de loisirs …………………………………………………...
Autres intérêts …………………………………………………………………………………..
Santé Particularités : ……………………………………………………………………………
Religion si pratiquant …………………………………………………………………………...
 

DIVERS
Sorties non accompagnées autorisées le soir :
Heure limite   o 21h      o 23h      o non limité

        Signature du représentant légal
 
 
 
 

COORDONNEES D’UNE AUTRE PERSONNE INTERESSEE
Nom ………………………………………… Prénom …………………………………
Adresse …………………………………………………………………………………………
…………………………………………… Code postal ………………  Ville ………………