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IDENTITE
Nom ..............................................................................
Prénom .......................................................................................................................
Date de naissance ..................................................
Lieu de naissance.............................................................
Nationalité.................................................................
Age à la date du départ.........................
Sexe o F
o M
Adresse ....................................................................................................................................................................................................................................
Code postal.....................................
Ville ..........................................................................................................................
Tél. domicile.............................................................
Fax ............................................................................................................................
Nom du père (ou représentant
légal)........................................................
Profession .......................................................
Age ..................
Lieu travail.................................................................
Tél travail.................................................
Fax .......................................
Nom de la mère..................................................................................................
Profession ........................................................
Age.................
Lieu travail .................................................................
Tél travail...................................................
Fax .....................................
Autres personnes habitant
la même résidence (nom, âge, scolarité ou profession)
:
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
Langues étrangères
connues dans la famille ...............................................................................................................................................................
Adresse de vacances des parents
au cours du séjour de votre enfant..............................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
Tél des vacances ......................................................
SEJOUR
Pays de séjour..................................................................
Régions souhaitées ...........................................................................................
Hébergement souhaité
.........................................................................................................................................................................................................
Personne souhaitée
: garçon /fille
/ l’un ou l’autre (rayer ce qui est à exclure)
Séjour à l’étranger
: période et durée souhaitée.......................................................................................................................................................
Séjour en France :
période et durée souhaitée...........................................................................................................................................................
Ces dates peuvent-elles être
modifiées ?
o OUI
o NON
Désir particulier.....................................................................................................................................................................................................................
VOYAGE
Voulez-vous que nous établissions
votre billet de transport ?
o OUI o NON
o Peut-être
Transport préféré
: o Train
o Car o Avion
o Train + bateau o Car + bateau
Autre……………….
SCOLARITE
Nom et adresse de l’établissement
scolaire fréquenté............................................................................................................................................
Code postal ............................................................................
Ville...................................................................................................................
Nom du professeur de langue
...........................................................................................
Classe........................................................................
Nombre d’années d’études
de la langue......................................
o 1ère langue
o 2ème langue
Niveau dans la langue...........................................................
Autre langue connue ................................................................................
Etes-vous déjà
parti en séjour linguistique ?
o OUI
o NON
Avec quel organisme ? ............................................................
Où ?...................................................
Année....................................................
PARTICULARITES
Renseignements concernant
le participant :
Taille.....................................
Poids...................................... Religion.......................................
Pratiquant o OUI
o NON
Indépendant o
Timide o
Sociable o
Travailleur o
Autre o ................................................................
Sports pratiqués .......................................................................................................................................................................................................................
Activités culturelles
ou de loisirs........................................................
Autres intérêts .....................................................................................
Santé
Fumeur : o OUI o NON
Enurésie (prévoir une alèse) :
o OUI o NON
o Allergies (traitement éventuel, contre-indications) ................................................................................................................................
o Régime alimentaire ...............................................................................................................................................................................................
o Autres / Soins particuliers................................................................................................................................................................................
Renseignements sur l’accueil
proposé et son environnement : Lieu .......................................................................................................................
Accès (aéroport,
port, gare) : .............................................................................................................................................................................................
Appartement / Maison / Chalet
de vacances / Jardin / Parc / Piscine / Tennis
(rayer selon le cas)
Centre-ville / Banlieue /
Bourg / Hameau / Bord de mer / Station de montagne
Nombre de chambres.........................................................................................................................
Salles d’eau .....................................................
Accueil en chambre individuelle
/ partagée
Animaux domestiques .............................................................................................................................................................................................................
Voiture(s) : Aucune / une
/ deux / plus de deux
Vélo disponible : o OUI
o NON
DIVERS
Sorties non accompagnées
autorisées (pour les mineurs)
Le soir jusqu’à
21 h o OUI
o NON
jusqu’à 23h o OUI
o NON
Autres remarques particulières,
souhaits ou interdiction ..........................................................................................................................................
Comment avez-vous connu Accents
d'Ailleurs ? Par des amis o Mon professeur
o La presse o, précisez .................................
Nous certifions avoir pris
connaissance du règlement général et en acceptant
toutes les conditions. Nous versons à ce jour les
150 € de frais de dossier.
(Pour les mineurs : le représentant légal sous signe et certifie
la véracité des renseignements fournis,
autorise l’enfant à
réaliser un échange avec un jeune étranger, atteste
que personne ne présente de maladie contagieuse dans la
famille d’accueil et permet
une intervention chirurgicale sur l’enfant et/ou une anesthésie
en cas de nécessité urgente pendant
l’échange).
Signature de l’enfant
Fait à ............................................. Le .........................
Signature du représentant légal
Coordonnées d’une autre
personne intéressée :