Accents d’Ailleurs
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AUTORISATION DE DEBIT MANUEL
A RENVOYER

Je soussigné(e) ………………………………………………………,

demeurant : …………………………………………………………………………………………………………

autorise l’agence de voyage ACCENTS D’AILLEURS d’Arles, à débiter mon compte

courant à la banque     ……………………………………,           située à ………………………………

par utilisation de ma carte bancaire de type   …………………………………………………

Numéro  :  ………………………………………………          Expire : ……………     Cryptogramme : .........

ayant pour titulaire moi-même, sinon : ………………………………………………………

de la somme de    ………     €  TTC

correspondant à la commande de voyage suivant :
 (Bulletin d’inscription n° 11.           )

Fait à                     le  ……  ……  20..
 

Signature
 
 
 

Nota : certains renseignements peuvent être communiqués par téléphone, si vous le préférez.